杨燕绥:医保用药改革两个趋势和两个机制

2020年04月08日 来源:中国医药报

  2019年,我国人均GDP已突破1万美元,这意味着社会发展进入新阶段,群众日益增长的健康需求更加突显出药品的重要性。医疗保障作为国家准公共产品,涉及医疗服务、药品供应保障等,已经被纳入国家制度。2018年国家医保局成立后,发布了一系列文件,采取了一系列行动。前不久,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),其中有6个部分与医药发展密切相关。结合2009年新医改方案,我国医药产业发展将迎来新的机遇。

  关注《意见》中与医药相关部分

  1.发挥医保基金战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

  2.完善医保药品目录动态调整机制,立足医保基金承受能力、群众基本医疗需求、临床技术进步,将临床价值高、经济性评价优良的药品纳入医保支付范围。合理划分中央和地方目录调整职责和权限,各地区不得自行制定医保目录或调整医保用药限定支付范围,逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品评价规则和指标体系,健全退出机制。

  3.制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。

  4.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。

  5.改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。

  6.健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医。

  聚焦医保改革的两个发展趋势

  一是医疗保障的战略购买,医疗保障进入国家治理体系以及实行国家待遇清单制。国家组织药品集中带量采购,不断完善医保政策、制定行业标准、培育定价机制及集采平台,改革支付方式、完善监督机制。总之,国家医保局的主要职责是建立机制和建立法制,使医疗保障成为国家战略,纳入国家治理体系,完成国家顶层设计和省级跨区域操作平台建设。实行国家待遇清单制会减少地方事权,逐渐统一全国医保用药范围。减少地市甚至县级操作的碎片化治理,缩减管理成本,逐渐形成国家治理合力,提高药品质量和产业竞争力。

  二是老百姓的用药需求发生变化。以前医保统筹基金的“大头”用在三甲公立医院的手术后用药。职工医保个人账户占医保基金的45%以上,用于药店买药,还有一些存入个人账户。《意见》提出改革职工医保个人账户,通过门诊统筹提高参保人慢性病特别是高血压、糖尿病、恶性肿瘤等保障水平。今后医保支付范畴逐渐扩大到医疗康复、以高血压和糖尿病为主的慢病、特殊群体的特定疾病和重大疫情救治用药。药物经济学对于整个医药产业的发展起着重要的支持作用,推动将临床价值高、经济性评价优良的药品纳入医保支付范畴。

  操作层面重点关注两个新机制

  一个是医保药品目录进入动态管理(含医用材料和设备等)。调整周期从4年缩短为1年,新药和特效药的调整周期会更短,遇到疫情等重大事件会采取专项行动。国家医保局正在完善专家系统,委托专业机构制定评估模型,为目录调整做准备,国家招标采购平台将会更注重药品的性价比以及药品的临床循证和评估。药品进入目录的准入谈判将从专家评审到价格谈判,以量换价、快速结款。现在药企很关注市场营销策略,建议今后要先研究用药需求和质量要求,再做市场营销策略。当前药物经济学、临床医学和标准化的测算模型进入黄金发展时期,药品集中采购成为主要趋势。

  另一个是医保支付方式改革。第一步是单病种和疾病诊断分组(DRG)的打包付费,政府和医院关注的是药占比,这是一个基于大数据的随机均值的做法,相对科学与公平,也是一种支持结余留用的激励机制。第二步是随着药品临床循证和大数据运用,逐渐形成公开的标准评价模型,支持开包验证,识别临床效果好、经济性评价优良的好药,支持合理超支分担的激励机制,支持临床创新和好医生、好药品的发展。第三步是《意见》提到的另一种支付方式,即探索将医疗服务与药品分开支付。在国家组织药品集中带量采购中,医保预付30%的费用,这是一次尝试。

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